ASUHAN KEPERAWATAN PADA DEMAM TYPHOID

BAB I

  KONSEP TEORI

Definisi

      Tifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh kuman salmonella Thypi(Arief Maeyer, 1999 ).

      Tifoid adalah suatu penyakit pada usus yang menimbulkan gejala-gejala sistemik yang disebabkan oleh salmonella typhosa, salmonella type A.B.C. penularan terjadi secara oral melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi (Mansoer Orief.M. 1999).

  Demam tifoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakterimia, perubahan pada sistem retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses dan ulserasi nodus peyer di distal ileum. (Soegeng Soegijanto, 2002)

Etiologi

     Penyebab demam tifoid dan demam paratifoid adalah S.typhi, S.paratyphi A, S.paratyphi B danS.paratyphi C. (Arjatmo Tjokronegoro, 1997). Ada dua sumber penularan salmonella typhi yaitu pasien dengan demam tifoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekresi salmonella typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun.

Patofisiologi 

    Kuman Salmonella typi  masuk tubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnakan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. KumanSalmonella Typi kemudian menembus ke lamina propia, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami hipertrofi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini salmonella typi masuk ke aliran darah melalui ductus thoracicus. Kuman salmonella typilain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. Salmonella typi bersarang di plaque peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial. Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian ekperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksin salmonella typi berperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat salmonella typi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena salmonella typi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan penglepasan zat pirogen oleh zat leukosit pada jaringan yang meradang.

       Masa tunas demam tifoid berlangsung 10-14 hari.  Gejala-gejala yang timbul amat bervariasi. Perbedaaan ini tidak saja antara berbagai bagian dunia, tetapi juga di daerah yang sama dari waktu ke waktu. Selain itu gambaran penyakit bervariasi dari penyakit ringan yang tidak terdiagnosis, sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian hal ini menyebabkan bahwa seorang ahli yang sudah sangat berpengalamanpun dapat mengalami kesulitan membuat diagnosis klinis demam tifoid.

     Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu food (makanan), fingers (jari tangan/kuku), fomitus (muntah), fly (lalat), dan melalui feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman salmonella thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat.

        Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk kedalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-selretikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu.

     Semula disangka demam dan gejala toksemia pada typhoid disebabkan oleh endotoksemia.Tetapi berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam pada typhoid. Endotoksemia berperan pada patogenesis typhoid, karenamembantu proses inflamasi lokal pada usus halus. Demam disebabkan karena salmonella thypi dan endotoksinnya merangsang sintetis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

     Masa inkubasi demam tifoid berlangsung selama 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari) bergantung jumlah dan strain kuman yang tertelan. Selama masa inkubasi penderita tetap dalamkeadaan asimtomatis. (Soegeng soegijanto, 2002).

Manifestasi Klinis

1. Minggu I

      Dalam minggu pertama penyakit keluhan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya , yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat.

2. Minggu II

       Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas dengan demam, bradikardia relatif, lidah yang khas (kotor di tengah, tepi dan ujung merah dan tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis, roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.

Pemeriksaan Penunjan.

Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar leukosit normal. Leukositosit dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder.

Pemeriksaan SGOT dan SGPT

SGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal setelah sembuh. Peningkatan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan penanganan khusus

Pemeriksaan Uji Widal

Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap bakteri Salmonella typhi. Uji Widal dimaksudkan untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita Demam Tifoid. Akibat adanya infeksi oleh Salmonella typhi maka penderita membuat antibodi (aglutinin) yaitu:

• Aglutinin O: karena rangsangan antigen O yang berasal dari tubuh bakteri
• Aglutinin H: karena rangsangan antigen H yang berasal dari flagela bakteri
• Aglutinin Vi: karena rangsangan antigen Vi yang berasal dari simpai bakter.

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglitinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan menderita demam tifoid.(Widiastuti Samekto, 2001).

Komplikasi

1.  Komplikasi intestinal

     a. Perdarahan usus

     b. Perporasi usus

     c. Ilius paralitik

2. Komplikasi extra intestinal

   a. Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis, tromboplebitis.

   b. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma uremia hemolitik.

   c. Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis.

   d. Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis.

   e. Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis.

   f. Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan arthritis.

  g. Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmus, meningitis, polineuritis perifer, sindroma Guillain bare  dan sidroma katatonia.

Penatalaksanaan

       Cara pencegahan yang dilakukan pada demam typhoid adalah cuci tangan setelah dari toilet dan khususnya sebelum makan atau mempersiapkan makanan, hindari minum susu mentah (yang belum dipsteurisasi), hindari minum air mentah, rebus air sampai mendidih dan hindari makanan pedas.

Pengobatan demam tifoid terdiri atas tiga bagian yaitu : perawatan, diet dan obat-obatan.

Perawatan

       Pasien dengan demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.

        Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih.

Diet

       Dimasa lampau, pasien dengan demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Karena ada pendapat bahwa usus perlu diistirahatkan. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.

Obat

Obat-obat antimikroba yang sering dipergunakan ialah :

1. Kloramfenikol
2. Thiamfenikol
3. Ko-trimoksazol
4. Ampisillin dan Amoksisilin
5. Sefalosporin generasi ketiga
6. Fluorokinolon.

Obat-obat simptomatik :

1. Antipiretika (tidak perlu diberikan secara rutin).
2. Kortikosteroid (tapering off Selama 5 hari).
3. Vitamin B komp. Dan C sangat diperlukan untuk menjaga kesegaran dan kekuatan badan serta berperan dalam kestabilan pembuluh darah kapiler.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

 Pengkajian pada anak dengan demam tifoid meliputi :

a.         Identitas

 Sering ditemukan pada anak berumur diatas satu tahun.

b.         Keluhan utama

Berupa perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan kurang bersemangat, serta nafsu makan kurang (terutama selama masa inkubasi).

c.         Suhu tubuh

 Pada kasus yang khas, demam berlangsung selama  3 minggu, bersifat febris remiten dan suhunya tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap harinya, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.dalam minggu kedua, pasien terus berada dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga, suhu berangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

d.        Kesadaran

 Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai samnolen, jarang terjadi sopor, koma, atau gelisah (kecuali bila penyakitnya berat dan terlambat mendapat pengobatan). Disamping gejala-gejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan reseola, yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam. Kadang-kadang ditemukan pula bradikardia dan epistaksis pada anak besar.

e.         Pemeriksaan fisik:

1)   Mulut

 terdapat napas yang berbau tidak sedap serta bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), sementara ujung dan tepinya berwarna kemerahan, dan jarang disertai tremor.

2)   Abdomen

dapat ditemukan keadan perut kembung (meteorismus). Bisa terjadi konstipasi, atau mungkin diare atau normal.

3)   Hati dan limpa membesar disertai dengan nyeri pada perabaan.

f.          Gagal untuk tumbuh

deselarasi pola pertumbuhan yang ada atau secara konsisten berada dibawah persentil ke 5 grafik pertumbuhan untuk tinggi dan berat badan, disertai pelambatan perkembangan.

g.         Muntah atau regurgitasi

transfer fasif isi lambung kedalam esophagus atau mulut.

h.         Muntah

ejeksi kuat isi lambung; melibatkan proses kompleks dibawah kontrol system saraf pusat yang menyebabkan salviasi, pucat, berkeringat, dan takikardia; biasa nya disertai mual.

i.           Muntah projektil

muntah yang disertai gelombang peristaltik kuat secara khas berhubungan dengan stenosis pilorik atau pilorospasme.

j.           Mual

rasa tidak enak yang secara samar-samar menyebar ketonggorokan atau abdomen dengan kecendrungan untuk muntah.

k.         Hipoaktif, hiperaktif atau tidak adanya bising usus

bukti masalah motalitas usus yang dapat disebabkan oleh inflamasi atau obstruksi.

l.           Distensi abdomen

kontur menonjol dari abdomen yang mungkin disebabkan oleh pelambatan pengosongan lambung, akumulasi gas atau feses, inflamasi, dan obstruksi.

m.       Nyeri abdomen

nyeri yang berhubungan dengan abdomen yang mungkin terlokalisasi tau menyebar, akut atau kronis, sering disebabkan oleh inflamsi, obstruksi atau hemoragi.

n.         Ikterik

warna kuning pada kulit dan sclera yang berhubungan dengan disfungsi hati.

o.         Disfagia

kesulitan menelan yang disebabkan oleh abnormalitas fungsi neuromuskuler faring atau atau sfingter esophagus atas atau oleh gangguan  esophagus.

p.         Disfungsi menelan

gangguan menelan karena defek system saraf pusat atau defek strukgtural rongga oral, faringatau esophagus.

q.         Pemeriksaan laboratorium

1)   Pada pemeriksaan darah tepi terdapat gambaran leucopenia, limfositosis relatif, dan aneosinofilia pada permukaan sakit.

2)   Darah untuk kultur (biakan empedu) dan widal.

3)   Biakan empedu basil salmonella typhosa dapat ditemukan dalam darah pasien pada minggu pertama sakit. Selanjutnya, lebih sering ditemukan dalam urine dan faeces.

4)   Pemeriksaan widal.

Untuk membuat diagnosis, pemeriksaan yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O titer yang bernilai 1/200 atau lebih menunjukkan kenaikan yang progresif.

2.    Diagnosa keperawatan

         Menurut Nursalam, (2005. Hal 154), Diagnosa keperawatan yang mungkin akan didapat pada penyakit demam tifoid adalah sebagai berikut :

• Kebutuhan nutrisi atau cairan dan elektrolit. 
• Gangguan suhu tubuh.
•   Gangguan rasa aman dan nyaman.
•   Resiko tinggi komplikasi.
•   Kurangnya pengetahuan orang tua tentang penyakitnya.

3.    Perencanaan Asuhan Keperawatan

a.  Gangguan   kebutuhan nutrisi atau cairan dan elektrolit.

Tujuan : Pasien mampu mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.

kriteria hasil : Nafsu makan meningkat, Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan

1)   Berikan makanan yang mengandung cukup cairan, rendah serat, tinggi protein, dan tidak menimbulkan gas.

2)   Jika kesadaran klien masih membaik Berikan makanan lunak dengan lauk pauk yang dicincang (hati dan daging), dan sayuran labu siam/wortel yang dimasak lunak sekali. Boleh juga diberikan tahu, telur setengah matang atau matang yang direbus. Susu diberikan 2 x 1 gelas/lebih, jika makanan tidak habis berikan susu extra.

3)   Jika kesadaran klien menurun, berikan makanan cair per sonde dan berikan kalori sesuai dengan kebutuhannya. Pemberiannya diatur setiap 3 jam termasuk makanan ekstra seperti sari buah atau bubur kacang hijau yang dihaluskan. Jika kesadaran membaik, makanan dialihkan secara bertahap dari cair ke lunak.

4)   Pasang infus dengan cairan glukosa dan NaCl jika kondisi pasien payah (memburuk), seperti menderita delirium. Jika keadaan sudah tenang  berikan makanan per sonde, disamping infus masih diteruskan. Makanan per sonde biasanya merupakan setengah dari jumlah kalori, sementara setengahnya lagi masih perinfus. Secara bertahap dengan melihat kemajuan pasien, bentuk makanan beralih ke makanan biasa.

5)   Observasi intake output.

b.    Gangguan suhu tubuh.

Tujuan : suhu tubuh normal/terkontrol.

kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal, turgor kulit kembali membaik.

1)   Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian obat secara mencukupi

2)   Anjurkan klien untuk istirahat mutlak sampai suhu tubuhnya  menurun.

3)   Atur ruangan agar cukup ventilasi.

4)   Berikan kompres dingin.

5)   Anjurkan pasien untuk banyak minum (sirup, teh manis, atau apa yang disukai anak).

6)   Berikan pakaian yang tipis

7)   Observasi suhu tubuh.

c.    Gangguan rasa aman dan nyaman.

Tujuan : mempertahankan kondisi pasien dalam keadan amam dan nyaman

kriteria hasil : pasien merasa aman dan nyaman

1)   Lakukan perawatan mulut 2x1 hari

2)   Jika pasien dipasangkan sonde, perawatan mulut tetap dilakukan dan sesekali diberikan minum agar selaput lendir mulut dan tenggorokan tidak kering.

3)   Sebelum pasien mulai berjalan pasien harus mulai menggoyang goyangkan kakinya sambil tetap duduk dipinggir tempat tidur.

d.   Resiko terjadi komplikasi.

Tujuan : komplikasi tidak terjadi.

kriteria hasil : mempertahankan intake yang adekuat.

1)   Pemberian terapi sesuai program dokter.

2)   Istirahat yang teratur.

3)   Lakukan Pengawasan komplikasi.

e.    Kurangnya pengetahuan orang tua tentang penyakitnya.

Tujuan : pengetahuan klien dan orang tua klien bertambah dengan adanya informasi.

kriteria hasil : klien akan menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan, mengidentifikasi situasi stres dan tindakan khusus untuk menerimanya dan berpartisipasi dalam program pengobatan serta melakukan perubahan pola hidup tertentu.

1)   Berikan penyuluhan kepada orang tua tentang hah-hal sebagai berikut : pasien tidak boleh tidur dengan anak-anak lain, pasien harus istirahat mutlak, pemberian obat dan pengukuran suhu dilakukan seperti dirumah sakit, feses dan urin harus dibuang kedalam lubang WC dan di siram air sebanyak-banyaknya.

4.    Implementasi

Menurut Carpenito, (2009, hal 57). komponen implementasi dalam proses keperawatan mencakup penerapan ketrampilan yang diperlukan untuk mengimplentasikan intervensi keperawatan. Ketrempilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk implementasi biasanya berfokus pada

a.       Melakukan aktivitas untuk klien atau membantu klien.

b.      Melakukan pengkajian keperawatan untuk mengidentifikasi masalah baru atau memantau status masalah yang telah ada

c.       Member pendidikan kesehatan untuk membantu klien mendapatkan pengetahuan yang baru tentang kesehatannya atau penatalaksanaan gangguan.

d.      Membantu klien membuat keptusan tentang layanan kesehatannya sendiri .

e.       Berkonsultasi dan membuat rujukan pada profesi kesehatan lainnya untuk mendapatkan pengarahan yang tepat.

f.       Memberi tindakan yang spesifik untuk menghilangkan, mengurangi, atau menyelesaikan masalah kesehatan.

g.      Membantu klien melakukan aktivitasnya sendiri

h.      Membantu klien mengidentifikasi risiko atau masalah dan menggali pilihan yang tersedia.  

5.   Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat harusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respons terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil.